I. LA LEY DE COMPENSACIÓN DE OBRERO DE ARIZONA EN RESUMEN

CUIDADO MÉDICO BAJO COMPENSACIÓN DE OBRERO

Información General

Su derecho a cuidado médico en un caso de compensación de obrero es quizás el derecho único y más valioso que tenga Ud. Si Ud. puede probar que Ud. necesita tratamiento médico como resultado de los residuos de una reclamación industrial, ese cuidado continuará el resto de su vida. La compañía de aseguranza/patrón está responsable a pagar 100% de sus cuentas médicas. Un médico o proveedor de cuidado médico, incluso los farmacéuticos, no pueden cobrar más de la cantidad que se permite la Comisión Industrial en su lista de honorarios y costos.

Hay dos clases básicas de cuidado médico, "activo" y "sostenido." Cuidado médico "activo" es ese cuidado necesario mientras esté abierto su caso para mejorar su condición e incluye todo tipo de tratamiento que sea "razonablemente necesario" para devolverle tanto como sea posible a su estado antes del daño. Una vez que Ud. alcance el mejoramiento máximo, se considera su condición "estable." Cuidado médico "sostenido" es ese cuidado necesario para mantener su condición después que se cierra su caso y su condición llega a ser estable. (Para más información, vea la sección que se trata de "Las Etapas de Compensación de Obrero.")

Ud. no tiene "derecho" a "cuidado sostenido" a menos que se cierra su caso con una incapacidad permanente. Su cuidado médico después que se cierra su caso está; limitado a lo que dice en su Aviso de Beneficios Médicos de Mantenimiento Sostenido. Es importante que Ud. emplee el cuidado como está manifestado en el Aviso; si no, la compañía de aseguranza/patrón puede tentar de terminar ese cuidado por falta de usarlo.

Aun después que esté cerrado su caso, si se ponga peor su condición y/o su médico halla algo nuevo que Ud. puede probar sea causalmente relacionado a su reclamo, Ud. tiene derecho de "abrir de nuevo" su caso por cuidado médico "activo." (Para más información, vea la sección que se trata de "Reabertura.")

Escogiendo su Médico

Cuando el trabajador se lastima en el trabajó EN LA MAYORÍA DE LOS CASOS EL TRABAJADOR PUEDE VER AL MÉDICO QUE ÉL/ELLA ESCOJA para que le trate la lesión. Sin embargo, hay algunas excepciones:

  1. Los autoasegurados: Algunas compañías grandes aseguran a su propia gente ("autoasegurados"). Esto significa que cumplen con leyes especiales y pueden ofrecer sus propios médicos quienes den tratamiento a los daños de los trabajadores. Un ejemplo sería algunas de las compañías grandes mineras que también ponen clínicas a sus trabajadores. Se le requiere generalmente a un obrero que vaya a ver al doctor que provee un patrón auto asegurado para cualquier tratamiento. La excepción a esto serían los empleados del Estado de Arizona o los empleados de cualquier subdivisión política del estado.

  2. Médico que le provee el cuidado médico: Una vez que un doctor comienza a tratarle las lesiones a algún obrero durante un período de tiempo, ese doctor puede llegar a ser el "médico que le provee el cuidado médico." Cuando un empleado consulta con un médico por una recomendación de su jefe o patrón, posiblemente el empleado tendrá que seguir con ese doctor una vez que se determina que es el "médico que se le provee el cuidado médico."

En caso de dudas de si el patrón puede obligar a un obrero a ver al doctor de él o de ella, llame a la ICA o consulte con un abogado.

Tratamiento del Daño

La mayoría del tiempo los médicos que proveen el cuidado para el trabajador lastimado se ocupan de los requisitos de la ICA para conseguir aprobación del tratamiento, pero el trabajador todavía tiene una responsabilidad relativo a ese cuidado. Si a un trabajador le hace falta un procedimiento médico, tal como una cirugía, él o ella debe de tener la aprobación de la compañía de aseguranza/patrón antes de emprender ese tratamiento. Por lo menos el trabajador lastimado TIENE QUE DARLE A VISO A LA COMPAÑÍA DE SEGURO/PATRÓN de tratamiento o del procedimiento permitiendo bastante tiempo de permitirles a obtener una "segunda opinión" si así deseen. La única excepción es una verdadera "emergencia" donde el médico o el trabajador no tenga tiempo para dar aviso anterior. La mayoría de los problemas ocurre donde el trabajador obtenga el tratamiento de él o de ella por su propia cuenta o por seguro particular y se olvida de notificarle a tiempo a la aseguranza o al patrón. DEJAR DE DAR AVISO APROPIADO DE TRATAMIENTO, AUN SI ESE TRATAMIENTO ESTÉ RELACIONADO AL DAÑO, PODRÍA RESULTAR EN QUE EL TRABAJADOR SEA RESPONSABLE POR EL PAGO.

Si durante el curso del tratamiento, un trabajador "sin buena razón" rehúsa o impide el cuidado médico que tendrá como propósito mejorar la condición de él o de ella, posiblemente suspenderán todos los beneficios de ese trabajador. Tal suspensión se otorgaría sólo al solicitada a la ICA y no se puede emprenderla la aseguranza o el patrón sin la aprobación de la ICA. (Esta es distinta que la suspensión inmediata que se puede imponer por la aseguranza/el patrón por dejar de asistir a un "examen médico independiente" como se explica más abajo.)

Cuando un trabajador deja de continuar de ver a su médico que le "provee el cuidado medico" a él o a ella, la aseguranza/el patrón podrá emitir una carta informándole que a menos que el trabajador vuelva inmediatamente al médico, la aseguranza/el patrón supondrá que ya no exista más necesidad para tratamiento y cerrarán el caso de ese trabajador. Se permiten tales cerraduras de los casos sin pedirle permiso a la ICA y llegarán a ser final a menos que se someta un Pedido de Audiencia para protestar esa cerradura.

Si se limita o se termina el cuidado médico del trabajador a causa de un examen por un médico que pertenezca a la aseguranza/al patrón, el trabajador podrá todavía buscar tratamiento médico por cuenta suya o por seguro particular. (Hay que darle a la aseguranza/al patrón "aviso" a tiempo de aun este tipo de tratamiento como está explicado más arriba.) La mayoría del tiempo, se puede devolver el pago al trabajador o a la aseguranza particular por ese tratamiento si el trabajador tenga éxito en probar en una audiencia que el médico de la aseguranza/del patrón estaba equivocado y que el tratamiento adicional estaba "razonablemente necesario" para la recuperación del trabajador de ese daño. (Véase "Audiencias ante la ICA" para más información.)

Cambiando el Médico

Una vez que un trabajador haya establecido un "doctor que provee el cuidado médico," el trabajador no podrá cambiar de doctor sin seguir pasos especiales designados por la ICA. Si un trabajador vaya a otro médico sin la aprobación de la ICA, la aseguranza/patrón puede rehusar a pagar las nuevas cuentas médicas. BREVEMENTE DICHO, UD. NO PODRÁ CAMBIAR DE DOCTOR SIN PERMISO DE LA COMISIÓN INDUSTRIAL DE ARIZONA O POR AL MENOS OBTENER EL ACUERDO DEL CAMBIO DE LA COMPAÑÍA DE ASEGURANZA.

Examen Médico Independiente (IME)

La compañía de aseguranza/el patrón puede pedirle al trabajador de ir a un médico que ellos escojan por una evaluación de vez en cuando aun si ya tenga el trabajador un médico que le provee el cuidado médico. Esto se llama un examen médico independiente (IME). La aseguranza/el patrón debe de darle al trabajador aviso de 10 días laborales de ese examen (IME). El trabajador tiene que cumplir con el pedido a menos que sea disculpado por un Juez de Leyes Administrativas (ALJ) de la ICA. Dejar de asistir a un IME puede resultar en suspensión de los beneficios de compensación de obrero o que cobran al trabajador por la visita perdida o ambas sanciones. También puede resultar en que desechen a la reclamación.

Si el trabajador cree que el examen (IME) le causará "molestia, vergüenza, opresión o una carga o gasto indebido," el trabajador puede solicitar a un juez (ALJ) para que se le disculpe de asistir al examen (IME). Esta excusa se llama una "orden protectiva." ,Hay que someter el pedido de una "orden protectiva" con el juez (ALJ) dentro de 2 días laborales despm6s que el trabajador o el abogado reciba el aviso del IME. Los jueces otorgan estas "órdenes protectivas" sólo en las circunstancias más excepcionales así que el trabajador debe de pensar asistir al IME para evitar problemas.

En el IME, a lo mejor le pedirán del trabajador una descripción de como él o ella fue dañado/a y del tratamiento subsecuente. Es buena idea revisar cualquier récord médico e "historia" del daño o de la reclamación para refrescar la memoria de lo que ocurrió. Es también importante que el trabajador trate con respecto a los médicos que le examinen, pero debe de tomar en cuenta que lo que dice el trabajador a esos médicos se revelará probablemente a la compañía de seguro/al patrón. Mientras que le examinen a uno, el trabajador debe de estar cuidadoso en describir sus síntomas o quejas exactamente como son desde que descripciones vagas de dolor o de quejas impedirán hacer una diagnosis. Deben de estar cuidadosos de no exagerar ni de tentar de destacar demasiado sus síntomas desde que los médicos del IME buscan y hacen recordatorio de cualquier contradicción entre sus observaciones y las quejas del trabajador. Poniéndolo sencillamente, sea exacto y diga la verdad.

El trabajador tiene dos derechos importantes en el IME. Primero, el trabajador puede arreglar a cuenta propia su propio gasto que asista en el IME un doctor que él escoge. Segundo, el trabajador está permitido a grabar la evaluación. Si se usa una grabadora, el trabajador debe de dejar que los médicos sepan que se graba el examen. El trabajador debe de mencionar cualquier problema que surge durante el examen para hacer un recordatorio de lo que ocurrió al tiempo del examen. (La ley no es clara relativo a si se puede usar una grabadora en un IME psiquiátrico o psicológico.)